Алкогольный панкреатит

Алкогольный панкреатит.
Олег Самуилович Шиффрин, доктор медицинских наук, Ph. D., Ph. D., Ph. D., Ph. D.：
- Ну что ж, уважаемый коллега Алексей Викторович Окробистин докладывает о проблеме панкреатита.
Алексей Викторович Охлобыстин, доцент, кандидат медицинских наук:
- Здравствуйте, уважаемые коллеги. Я хотел бы начать презентацию с классификации, так называемой классификации этиологии ТИГАРА-О. Эта классификация выделяет этиологическую форму, основной фактор риска хронического панкреатита, как токсическую/метаболическую. Идиопатический; генетический; аутоиммунный, о котором только что упомянул Олег Самуилович. Хронический панкреатит, вызванный острым панкреатитом; и обструктивный панкреатит. Эти формы панкреатита выявляются в разных странах с разной частотой, но в целом чаще всего вы видите нечто подобное картинкам, предоставленным испанскими гастроэнтерологами и панкреатологами. Неспособность точно определить причину хронического панкреатита у пациентов встречается гораздо реже. Другие формы хронического панкреатита, такие как хронический обструктивный желчный панкреатит, также встречаются реже. Тем не менее, мы хотели бы еще раз отметить, что билиарный панкреатит проявляется в большинстве случаев как острое заболевание, поскольку острый панкреатит, который, как было доказано, связан с желчнокаменной болезнью, хронический панкреатит встречается очень редко.
Традиционно мы считаем, что Россия - страна сильно пьющих, и поэтому очень часто говорим о преобладании алкогольного панкреатита у больных из-за того, что население потребляет много алкоголя. К сожалению, я должен сказать, что на данный момент это так. Но так было не всегда. На этом слайде показаны 1 газетные вырезки конца 19 века, одна из газет. Эта несерьезная цифра показывает соотношение потребления алкоголя населением разных стран. Здесь вы можете видеть, что Россия - страна с наименьшим количеством алкоголя.1. Это одна из наименее пьяных стран в Европе. В то время, в конце 19 века, в России, почти так же, как и в Норвегии, употреблялось довольно небольшое количество алкоголя. Это 4 шова, то есть 4 литра крепкого чистого этанола. В среднем взрослое население во много раз меньше по сравнению с такими странами, как Великобритания, Германия, и почти в 20 раз меньше, чем население Франции.
Что изменилось с употреблением алкоголя за последние 100 лет? Если вы посмотрите на начало этого графика, вы увидите те же 19 штоф, которые население принимало в конце 4-го века. Житель России, являющийся совершеннолетним жителем России, может подать заявление на визу в 4. Я взял 5 литров чистого этанола. К началу Первой мировой войны потребление алкоголя было почти нулевым. Это была эпоха "сухого метода", и население вообще не употребляло алкоголь. Затем, после Гражданской войны, во время Второй мировой войны потребление алкоголя снова значительно сократилось по сравнению с дореволюционной Россией, но, к сожалению, потребление алкоголя постепенно увеличивалось. 3. В период так называемой антиалкогольной кампании. За короткий срок он восстановился до 5 литров, но сейчас в последние годы он снова продолжает увеличиваться, и потребление алкоголя населением нашей страны постепенно увеличивается.
Как отличается риск развития хронического панкреатита в зависимости от типа напитка? Чаще всего пересчитывают на чистый этанол, без учета вида алкогольного напитка, потребляемого пациентом. Однако было показано, что пациенты, которые пьют пиво, имеют значительно более высокий риск развития алкогольного панкреатита по сравнению с вином или крепкими алкогольными напитками. В целом, говоря о рисках, связанных с употреблением алкоголя, риск развития хронического панкреатита у пациентов, регулярно злоупотребляющих алкоголем, составляет около 3. Это в 3 раза, и примерно такой же риск возникает у пациентов, которые регулярно курят в больших количествах. Где-то от 2 до 5 раз.
Какие количества алкоголя считаются токсичными для поджелудочной железы, а какие нет? По сравнению с нашими коллегами-гепатологами мы находимся в несколько более сложной ситуации. Здесь я цитирую Энрике Домингеса Муньоса, одного из известных испанских специалистов по поджелудочной железе. 1 Он считается алкоголиком больше, чем его врач. Действительно, это очень субъективная оценка. Пациенты очень редко сообщают о своем фактическом потреблении алкоголя.
Но, тем не менее, каковы существующие в настоящее время исследования, которые показывают, что алкоголь токсичен для поджелудочной железы? Первое, что можно сказать, конечно, это то, что существует прямая и четкая взаимосвязь между количеством употребляемого алкоголя и риском развития панкреатита. Чем больше пациентов принимают его, тем выше риск алкогольного панкреатита. Однако примерно на этой границе в неделю потребляется 6-7 порций алкоголя. То есть 1 порция - это примерно 1 стакан пива или 50 граммов крепких напитков. В большинстве случаев, по мнению ассоциации большинства панкреатологов, дозой для поджелудочной железы считается доза 1 грамма чистого этанола в день или часто более 50 граммов из 80 граммов. Такова частота диагностики алкогольного панкреатита в разных странах. В среднем это эквивалентно примерно 60% и сильно варьируется от страны к стране. В Соединенных Штатах он близок к 50%, а в Африке находится на уровне 80-90%. И Бразилия. В целом, потребление алкоголя в Бразилии очень велико, и существуют совершенно разные пороговые значения, когда речь заходит о количестве и продолжительности употребления алкоголя. Считается, что алкогольный панкреатит можно достоверно диагностировать, если потребление этанола за 1 день превышает 150-200 граммов. Это в несколько раз больше, чем цифры, которые я показывал европейским панкреатологам.
Как проявляется алкогольный панкреатит, что на самом деле означает алкогольный панкреатит? Чаще всего, когда возникает единичный приступ острого панкреатита, заболевание начинается и заканчивается единственным симптомом острого повреждения поджелудочной железы у многих пациентов. Принимая этих пациентов за 100%, примерно у 3 из 1 таких пациентов впоследствии возникнет рецидив острого панкреатита. Острый рецидив - около 30-35%. И мы, терапевты, гастроэнтерологи, не очень часто сталкиваемся с алкогольным хроническим панкреатитом. То есть, из этих 100 пациентов, у которых проявились первые симптомы острого алкогольного панкреатита, только у 15-20% развивается длительное хроническое воспаление поджелудочной железы, тяжелый, опять же, прогрессирующий фиброз, прогрессирующая потеря функции поджелудочной железы и развитие кальцификации поджелудочной железы, называемой хроническим алкогольным панкреатитом.
В последние годы роль употребления алкоголя переоценивается, считается, что у немногих пациентов это связано только с приемом алкоголя, а случаи аддиктивного панкреатита составляют 5-10%. В большинстве случаев это нечто иное, чем алкоголь. В основном это касается курения. Олег Самуилович, классик, изучающий влияние курения на риск развития хронического панкреатита, показал как важную роль курения в развитии этого заболевания, так и трудности, возникающие у курящих пациентов. Продолжать курить, что возникает у пациентов на фоне обезболивания или заместительной ферментативной терапии. Важны генетические, экологические и иммунные факторы. Поэтому так называемый аддиктивный панкреатит возникает только при сочетании этих факторов. Это тоже выдержка из исследования Yadav, хорошо известного американского эпидемиологического исследования, в котором участвовало огромное количество пациентов с острым и хроническим панкреатитом, показывающая, что сочетание курения и алкоголя, например, имеет кумулятивный эффект. Они не только перекрывают друг друга, но и суммируют риски, связанные с употреблением алкоголя, и риски, которые определяют курение пациента. Происходит умножение, усиление взаимных эффектов.
Так, если пациент злоупотребляет как алкоголем, так и курением, риск развития хронического алкогольного панкреатита в 13-14 раз выше по сравнению с населением. Алкогольный панкреатит - это классическая модель хронического панкреатита. Однако в связи с острым поражением органов, и в случае первичного хронического панкреатита, существуют разные особенности, повреждение поджелудочной железы разных механизмов. Конечно, алкоголь очень мощно стимулирует не только секрецию поджелудочной железы, но и секрецию всех других органов пищеварения. Конечно, это значительно увеличивает выработку как холецистокинина, так и секретина, стимулируя секрецию поджелудочной железы.
Алкоголь - это так называемый сенсибилизатор. Извините, повышает чувствительность поджелудочной железы к холецистокинину. В результате выработка ферментов поджелудочной железы значительно возрастает при употреблении алкоголя. Алкоголь является фактором, который значительно нарушает кровоток в поджелудочной железе, что может привести к ишемическому повреждению. Образуется ряд токсичных метаболитов, которые связаны как с окислительным повреждением, так и с неокислительным стрессом. И, конечно же, алкоголь может вызвать спазмы сфинктера Одди и вызвать обструктивные повреждения. Говоря о хронических эффектах, то, что мы очень любим в случаях тяжелого алкогольного панкреатита, это то, что позволяет сразу поставить диагноз хронического алкогольного панкреатита с помощью первого УЗИ и первой компьютерной томографии - это кальцификация поджелудочной железы.
Нарушается стабильность ионов кальция, нарушается баланс так называемого литостатина, кальций выпадает в осадок, происходит кальцификация паренхимы или внутрипротоковый камень. Таким образом, пациент может сначала поставить полностью достоверный диагноз хронического панкреатита во время первого обследования, и в большинстве случаев это будет алкогольный панкреатит. Нарушается синтез белка, лимфоциты активируются и оказывают цитотоксическое действие. И, конечно же, возникает фиброз, степень которого параллельна степени развития экзокринной дисфункции поджелудочной железы. Итак, когда речь заходит о хроническом панкреатите, 2 основных элемента, которые в разной степени коррелируют друг с другом на разных стадиях хронического панкреатита, - это воспаление, которое доминирует главным образом на ранних стадиях заболевания и может быть отеком, но особенно при раннем хроническом панкреатите, который становится главным образом некротическим панкреатитом, или если только некроз, изначально становится самоограничивающимся заболеванием.
И по мере его прогрессирования риск некроза поджелудочной железы снижается, а фиброз органа становится все больше и больше, параллельно с этим возникает экзокринная недостаточность поджелудочной железы. У нас не так много времени, чтобы прокомментировать этот сложный слайд, показывающий 2 пути повреждения ацинарных клеток. Это и есть возникновение окислительного стресса. Это классический способ повреждения различных органов, например, печени при алкогольном гепатите. И 2-й путь является более важным, специфичным для поджелудочной железы, неокислительным путем, связанным со свободными жирными кислотами, которые образуются в ацинарных клетках и наносят гораздо больший ущерб, чем окислительный путь. Коробка передач. Я хотел бы воспользоваться этой возможностью, чтобы сказать, что диета, которой придерживается пациент, также очень важна здесь. Клетки и употребление, например, алкоголя. То есть, если пациент одновременно злоупотребляет алкоголем и придерживается диеты с высоким содержанием жиров, это наносит гораздо более серьезный ущерб поджелудочной железе.
Алкоголь и курение являются основными факторами у пациентов с хроническим панкреатитом, которые определяют риск серьезных осложнений хронического панкреатита, будь то экзокринная дисфункция поджелудочной железы, кальцификация поджелудочной железы или развитие псевдокист поджелудочной железы. Клиническая картина также несколько отличается по токсичности, в основном при алкогольном панкреатите и панкреатите другой этиологии. У пациентов с алкогольным панкреатитом интенсивность более выражена, а частота болевых приступов значительно выше по сравнению с воспалением желчевыводящих путей или панкреатитом другой этиологии. Большое значение имеет то, как меняется динамика заболевания, когда действие токсических факторов прекращается. Здесь мы можем видеть, что существует значительная разница в влиянии отказа от курения и воздержания на прогрессирование заболевания. Если отказ от курения оказывает выраженное положительное влияние на динамику хронического панкреатита, то при его прогрессировании процесс стабилизируется у большинства пациентов. Это касается и клинических проявлений и структурных изменений в поджелудочной железе, согласно данным, прежде всего, компьютерной томографии. К сожалению, прекращение приема алкоголя оказывает стабилизирующий эффект лишь у небольшого числа пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом, особенно если это сделано уже через 5-7 лет после развития клинических проявлений этого заболевания. Прогрессирование заболевания происходит более постепенно, чем у пьющих, но, тем не менее, прогрессирование заболевания продолжается.
Поскольку алкогольный панкреатит - это в основном фиброз, кальцификация и фиброзирование, очень важно, как вы можете оценить плотность органа. Это может быть компьютерная томография, это может быть МРТ. В последние годы все большее значение приобретает эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее хорошо визуализировать паренхиму поджелудочной железы, а также возможность использования так называемой эластографии с эндоскопическим ультразвуком, когда поджелудочная железа сдавливается эндоскопом. Чаще всего это происходит со стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки, и оценивается степень деформации, степень соответствия поджелудочной железы этому давлению, которое эндоскоп оказывает на поджелудочную железу. Этот метод очень интересен, и может оказаться возможным получить очень важную информацию при дифференциальной диагностике локализованного панкреатита, чтобы провести дифференциальный диагноз алкогольного панкреатита, аутоиммунного панкреатита и опухолей поджелудочной железы.
В качестве примера я хотел бы рассказать о пациенте, который давным-давно впервые посетил нашу больницу. Пациент был одинок, не имел семьи и временно не работал в течение 5 лет. Он курил и употреблял алкоголь, но в основном это были довольно большие дозы пива. В пересчете на чистый спирт это составит 1 грамм на 50 дней. Он жаловался на постоянную боль, которая усиливалась после еды, и потерю веса, которую пациент не мог понять, но он думал, что похудел за последний год или около того. При поступлении наблюдалось недостоверное повышение уровня амилазы в крови и диастазы мочи. Этот пациент чувствовал боль в животе в течение последних 10-15 лет. В первые несколько лет боль была явно приступообразной, но за последние 5-7 лет она стала постоянной. По мере усиления боли пациенты могли купировать боль, принимая алкоголь и используя его энергетический потенциал, например, соблюдая голодную диету, ничего не употребляя в течение 1-2 дней или у пациентов с алкогольным панкреатитом. Лечение состояло из нерегулярного приема пищеварительных ферментов, спазмолитиков и иногда омепразола. Говоря о влиянии ферментов на боль, качество жизни пациента, конечно, надо сказать, что это доказанный эффект. Это фермент при хроническом панкреатите, но для этого необходимо принимать фермент в высоких дозах, правильно и постоянно.
Конечно, нерегулярный прием ферментов не может оказать существенного влияния на облегчение боли. УЗИ показало сдавление поджелудочной железы в области головки. Она была неровной, сфокусированной и подозревалась в исчислении. Был сделан панорамный рентгеновский снимок, и в области головки и тела поджелудочной железы была замечена легкая кальцификация. Компьютерная томография показала кальцификацию головки поджелудочной железы, умеренную компрессию общего желчного протока и до 3. Было подтверждено заметное увеличение головки поджелудочной железы на 5 см. Когда мы обследовали пациентов, мы не увидели каких-либо существенных изменений в копрограмме. Добавлялись только триглицериды и мышечные волокна, плюс 1. Индекс массы тела снизился, но наблюдалось снижение лабораторных показателей питания, а также значительное снижение уровня альбумина, холестерина, витамина В12, трансферрина и магния в сыворотке.
Поэтому, исходя из этого, мы предположили, что пациенту необходима заместительная ферментативная терапия. Заместительная терапия. Пациенту было строго запрещено пить и курить. К сожалению, пациенту удалось бросить пить, но он продолжал курить. Он был переведен на раздельную диету и принимал от 1 до 6-8 раз в день, принимая капсулы пангрола, ферментные препараты в форме мини-таблеток и омепразол, ингибитор протонной помпы, в требуемой стандартной дозе. Обеспечьте нормальное состояние для переваривания пищи, даже если пациент получает фермент, покрытый кислотой. А Пангрол - это новый препарат на нашем рынке, доступный в 2 дозировках. В зависимости от активности липазы это 10 и 25 000 единиц. Это капсула, содержащая мини-таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и функциональной мембраной. Эта функциональная мембрана, находящаяся под кислотоустойчивой оболочкой кишечника, обеспечивает более стабильное и длительное высвобождение ферментов из мини-таблеток. Стадии, различные уровни пищеварительного тракта.
Исследования показали, что на 5-й день лечения у пациентов с тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы степень жирности стула значительно снижается. Итак, наш пациент показал положительную динамику, набрав вес на 6 килограммов. Наблюдалась нормализация биохимических показателей и копрограммы, а также уменьшилась интенсивность боли. Это уже другая проблема. В этом случае можно сказать, что интенсивность боли уменьшилась, в основном за счет нормализации пищеварения. Это связано с тем, что пищеварение в тонком и толстом кишечнике становится более нормальным, механизм подавления нормализуется и влияет на его работу. Желудок из дистального отдела тонкой кишки. В заключение я хотел бы сказать, что курение и алкоголь являются независимыми факторами риска с синергетическими эффектами. Профилактика аддиктивного панкреатита во многом зависит от национальных мер по ограничению доступности алкоголя и курения. Пациентам с экзокринной дисфункцией поджелудочной железы, особенно с нарушением питания, следует назначать пищеварительные ферменты в высоких дозах. Это составляет от 1 до 150-400 000 единиц липазы в день. Спасибо за то, что выслушали.